原因不明疾病个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
该调查表用于收集和记录疑似传染病个案的信息,以便追踪和监测传染病的流行趋势和脉络。该表格共分为两大部分:一般情况和主要临床表现。
一、一般情况
1.1 姓名:该栏用于记录个案的姓名,以便追踪和识别个案。
1.2 身份证号码:该栏用于记录个案的身份证号码,以便验证个案的身份。
1.3 性别:该栏用于记录个案的性别,以便了解个案的性别特征。
1.4 年龄(岁):该栏用于记录个案的年龄,以便了解个案的年龄特征。
1.5 职业:该栏用于记录个案的职业,以便了解个案的职业特征。
1.6 现居住地:该栏用于记录个案的现居住地,以便了解个案的居住情况。
1.7 联系电话:该栏用于记录个案的联系电话,以便与个案取得联系。
1.8 家长或监护人姓名:该栏用于记录个案的家长或监护人姓名,以便了解个案的家庭情况。
1.9 工作或学习单位:该栏用于记录个案的工作或学习单位,以便了解个案的工作或学习情况。
1.10 户口所在地:该栏用于记录个案的户口所在地,以便了解个案的户口情况。
1.11 发病时间:该栏用于记录个案的发病时间,以便了解个案的发病过程。
1.12 发病地点:该栏用于记录个案的发病地点,以便了解个案的发病地点。
1.13 初诊时间:该栏用于记录个案的初诊时间,以便了解个案的初诊情况。
1.14 初诊单位:该栏用于记录个案的初诊单位,以便了解个案的初诊单位。
1.15 初诊病名:该栏用于记录个案的初诊病名,以便了解个案的初诊诊断结果。
1.16 确诊时间:该栏用于记录个案的确诊时间,以便了解个案的确诊过程。
1.17 确诊单位:该栏用于记录个案的确诊单位,以便了解个案的确诊单位。
1.18 入院时间:该栏用于记录个案的入院时间,以便了解个案的入院情况。
1.19 所住医院:该栏用于记录个案的所住医院,以便了解个案的治疗情况。
1.20 出院时间:该栏用于记录个案的出院时间,以便了解个案的出院情况。
1.21 病人转归:该栏用于记录个案的病人转归,以便了解个案的治疗结果。
二、主要临床表现
2.1 主要临床表现:该部分用于记录个案的主要临床表现,以便了解个案的临床特征。
2.1.1 发热:该栏用于记录个案是否出现发热症状,以便了解个案的感染情况。
2.1.2 鼻塞:该栏用于记录个案是否出现鼻塞症状,以便了解个案的上呼吸道症状。
2.1.3 流涕:该栏用于记录个案是否出现流涕症状,以便了解个案的上呼吸道症状。
2.1.4 咽痛:该栏用于记录个案是否出现咽痛症状,以便了解个案的上呼吸道症状。
2.1.5 咳嗽:该栏用于记录个案是否出现咳嗽症状,以便了解个案的肺部症状。
2.2 恶心呕吐:该栏用于记录个案是否出现恶心呕吐症状,以便了解个案的胃肠道症状。
2.2.1 呕吐方式:该栏用于记录个案的呕吐方式,以便了解个案的呕吐特征。
2.2.2 先吐后泻:该栏用于记录个案是否出现先吐后泻症状,以便了解个案的胃肠道症状。
2.2.3 先泻后吐:该栏用于记录个案是否出现先泻后吐症状,以便了解个案的胃肠道症状。
2.2.4 吐泻同时:该栏用于记录个案是否出现吐泻同时症状,以便了解个案的胃肠道症状。
通过对该调查表的分析,我们可以了解疑似传染病个案的基本情况、临床表现和治疗结果,从而为制定相应的防控措施和公共卫生政策提供依据。