【免费】初访心理评估量表.pdf资源-CSDN文库

需积分: 0 61 浏览量 2024-08-30 11:36:41 上传评论收藏 286KB PDF 举报

资源推荐

资源详情

资源评论

重要提醒：此量表切勿遗失，每

次就诊请务必携带此量表！以便

于前后对比判断治疗效果。

PHYSICIAN

无

轻度

中度

重度

0

1

2

3

躯体化症状自评量表

姓名

性别

年龄

电话

评定日期

第

就诊

教育程度

职业

病程

诊断

药物

说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治

疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

* 没有：不存在

* 轻度：偶有几天存在或尚能忍受

* 中度：一半天数存在或希望缓解

* 重度：几乎每天存在或难以忍受

发病时存在的症状（在相应的症状上打√,可多选）

没有轻度中度重度

头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣

1

2

3

4

睡眠问题（入睡困难、浅睡易醒、多梦、噩梦、早醒、失眠或睡眠过多）

1

2

3

4

易疲劳乏力、行动困难、精力减退

1

2

3

4

兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心

1

2

3

4

心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）

1

2

3

4

易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感

1

2

3

4

习惯操心、多思多虑、易纠结、遇事总往坏处想

1

2

3

4

注意力减退、思考能力下降、健忘甚至迟钝、恍惚

1

2

3

4

胃肠症状（胀、痛、反酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦）

1

2

3

4

疼痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）

1

2

3

4

敏感、依赖、易悲伤或伤心哭泣

1

2

3

4

手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷）

1

2

3

4

视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降

1

2

3

4

激动烦躁、生气易怒、对声音过敏、易受惊吓

1

2

3

4

追求完美、洁癖、强迫感（强迫思维、强迫行为）

1

2

3

4

皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗

1

2

3

4

常关注健康问题、担心自己及家人生病

1

2

3

4

呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛

1

2

3

4

咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞

1

2

3

4

易尿频、尿急、尿痛、会阴部不适或性功能下降

1

2

3

4

总分：

以上出现的任何症状，对您在工作、家庭关系及人际交往等造成的困难：没有、轻度、中度、重度

本内容试读结束，登录后可阅读更多

下载后可阅读完整内容，剩余1页未读，立即下载

内容反馈

weixin_45555625

粉丝: 16
资源: 1

最新资源

资源上传下载、课程学习等过程中有任何疑问或建议，欢迎提出宝贵意见哦~我们会及时处理！点击此处反馈

feedback-tip