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式 经营性质 请 床位(牙椅) 核 服务对象
定 诊疗科目 项 目 投资总额 其
他
提交文件目录: ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻
设置单位(人): (章) 年 月 日
填写说明: 1.被申请机关:填写设置审批机关; 2.设置
单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资
人;3.地址:填写设置单位 (人)的法定地址,个人填写
家庭地址; 4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》
第三条填报相应类别; 5.名称:填写申请的医疗机构名
称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7.所有
制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一
个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作) e、
其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办
非营利性、营利性; 9.床位(牙椅):填写拟建床位数、
牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象:(只能填报一
个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的
一级、二级科目; 12.提交文件目录:按照省级卫生行
政部门规定填写。
可行性研究报告
提交的设置
可行性研究报告包括以下内容: (一)申
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