B1/B2 签证信息采集表最新版
第一部分 个人信息
1.1 姓名及拼音 1.2 曾用名
1.3 性别
1.4 婚姻状况（如离异请
说明前配偶数量，并说
明离异原因，具体起至
时间和地点）
1.5 出生日期
1.6 出 生 地 （ 省 份 和 城
市）
1.7 出生国 1.8 国籍
1.9 是否拥有除 1.8 以外的国籍，如“有”，请提供①②信息：
① 其他国籍
② 是否持有①中所述国
籍护照，如“有”，请提供
护照号
1.10 身份证号 1.11 美国社会安全号
1.12 美国纳税身份号
1.13 列出您所说的语言种类（如果除中文外有其他语言，需提供相应的外文水平等级证书，如不能，只填
写母语）
第二部分 地址和电话信息
2.1 家庭住址（省、市、街道、门牌、邮编）
2.2 国家 2.3 家庭电话
2.4 邮寄地址是否与 2.1 中相同，如不同，请提供
（省、市、街道、门牌、邮编）
2.5 工作单位电话 2.6 工作单位传真
2.7 本人手机号码 2.8 本人电子邮箱
第三部分 护照信息
3.1 护照号码 3.2 护照本编号
3.3 护照签发国家
3.4 护照签发地（国家、
省、市）必填
3.5 签发日期 3.6 有效期至
3.7 护照是否曾经遗失过或被盗过，如“有”，请提供此护照号码、签发国家
第四部分 旅行信息
4.1 赴美目的（B1 或
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