HTQS/QR-53.8（2）
机电类特种设备（起重机械）委托检验单
委托单位
（盖章）
委托
日期
年 月 日
所属县区
□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区
通讯地址
镇（街道） 路（村）
委托联系人
电话
邮编
委托检验设备一览表
序号
设备名称
安装位置
出厂编号
1
2
3
4
5
6
注：1. 以上信息由申请单位填写；2. 注意事项见背页
《特种设备安全监察条例》；□ GB/T 6067《起重机械安全规程》
□ HTQS/OD1-QZ-15-2009《塔式起重机委托检验实施细则》；□ GB 5144《塔式起重机安全规程》；
□ GB/T 5031《塔式起重机》
□ HTQS/OD1-QZ-16-2009《施工升降机委托检验实施细则》；□ GB 10055《施工升降机安全规程》；
□ GB/T 10054《施工升降机》
检验
依据
□ HTQS/OD1-QZ-17-2009《物料提升机委托检验实施细则》；□ JGJ 88《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》
收费依据
和规定
1. 收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅——浙价费[2004]165 号文；
2. 收费规定：受检单位应在检验完毕 10 个工作日内付清检验费用。
委托单位代理人签字： 检验单位接收人签字：
年 月 日
湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路 299 号；邮编：313000；网址：http://www.hztjzx.cn
办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；
机电三科电话（传真）：2523108
开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行
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