照 片
Photo
(蓝底彩色小 2 寸)
Small 2 inch
blue background
1 姓名(汉语及全拼)Name 2 国籍 Nationality 3 出生日期 Date of Birth
年 Y 月 M 日 D
4 性别 Sex
□男 Male
□女 Female
5 出生地 Place of Birth 6 民族(中国籍)Chinese Only 7 联系电话 Telephone
8 通讯地址 Mailing Address 9 邮政编码 Zip
Code
10 工作单位 Service Organization 11 永久住址 Permanent Residence Address
12 身份证明名称 Type of Identification Document
□身份证 ID □其它 Others
22 已持有哪国 ICAO 英语语言能力等级签注 Which level and which County of ICAO English Proficiency Level do you
hold? □是 Yes 颁发国 Country 等级 Level □无 No
23 是否有处罚记录?Whether you have a record of Penalty?
□无 No □有 Yes □行政处罚 Administrative Penalty
□警告 Warn □罚款 Fine □暂扣 Suspension □吊销 Revocation
处罚日期 Date of Penalty_____________________
□刑事处罚 Criminal Penalty 处罚日期 Date of Penalty_________________
说明 Explanation_______________________________________________________________
24a 申请执照或等级 Application Information
□初次申请 Initial Application □增加等级 Additional Rating □执照更新 Renewal
24b 申请执照或等级 Application Information
□运动驾驶员执照 Sports Pilot License
□私用驾驶员执照 Private Pilot License
□商用驾驶员执照 Commercial Pilot License
□多人制机组驾驶员执照 Multi-Crew Pilot License
□航线运输驾驶员执照 Airline Transport Pilot License
□仪表等级 Instrument Rating
□型别等级 Type Rating
□基础教员等级 Flight Instructor Rating
□仪表教员等级 Flight Instructor-Instrument Rating
□型别教员等级 Type Rating Instructor Rating
□运动教员等级 Sport Instructor Rating
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填写附件 3 Fill in attachment 3
填写附件 4 Fill in attachment 4
填写附件 5 Fill in attachment 5
填写附件 6 Fill in attachment 6
填写附件 4 Fill in attachment 4
填写附件 7 Fill in attachment 7
填写附件 8 Fill in attachment 8
填写附件 9 Fill in attachment 9
填写附件 10 Fill in attachment 10
FS-CH-61R4-2(11/2014)