民用航空器驾驶员执照和等级申请表
Application for Civil Aircraft Pilot License and/or Rating
用墨水笔或打印填写所有项目 Type or Print All Entries in Ink
I 基本信息 Basic Information
照 片
Photo
(蓝底彩色小 2 寸)
Small 2 inch
blue background
1 姓名(汉语及全拼)Name 2 国籍 Nationality 3 出生日期 Date of Birth
年 Y 月 M 日 D
4 性别 Sex
□男 Male
□女 Female
5 出生地 Place of Birth 6 民族(中国籍)Chinese Only 7 联系电话 Telephone
8 通讯地址 Mailing Address 9 邮政编码 Zip
Code
10 工作单位 Service Organization 11 永久住址 Permanent Residence Address
12 身份证明名称 Type of Identification Document
□身份证 ID □其它 Others
13 身份证明编号 Identification Document No.
14 学习简历
Education
起止年月 Period
校、院、专业及取得的学位 School, College, Major and Degree
15 工作经历
Experience
起止年月 Period
在何地、何部门、任何职务 Location, Service Organization and Title
II 申请信息 Application Information
16 是否持有或曾经持有过
CAAC 颁发的驾驶员执照？
Do you hold a CAAC Pilot License?
□是 Yes □否 No
17a 执照编号 License No.
17b FN 编号 FN Serial Number
18 颁发日期 Date of Issue
年 Y 月 M 日 D
执照到期日期 Date of Expiration
年 Y 月 M 日 D
19 持有 CAAC 颁发的有效的体检合格证等级 □I □II □III □IV
Which class of the valid CAAC Medical Certificate do you hold?
20 体检合格证有效期至__年___月___日
Date of Expiration Y M D
21 你能正确读、听、说、写汉语吗？Can you read, hear, speak and write the Chinese language? □是 Yes □否 No
22 已持有哪国 ICAO 英语语言能力等级签注 Which level and which County of ICAO English Proficiency Level do you
hold? □是 Yes 颁发国 Country 等级 Level □无 No
23 是否有处罚记录？Whether you have a record of Penalty?
□无 No □有 Yes □行政处罚 Administrative Penalty
□警告 Warn □罚款 Fine □暂扣 Suspension □吊销 Revocation
处罚日期 Date of Penalty_____________________
□刑事处罚 Criminal Penalty 处罚日期 Date of Penalty_________________
说明 Explanation_______________________________________________________________
24a 申请执照或等级 Application Information
□初次申请 Initial Application □增加等级 Additional Rating □执照更新 Renewal
24b 申请执照或等级 Application Information
□运动驾驶员执照 Sports Pilot License
□私用驾驶员执照 Private Pilot License
□商用驾驶员执照 Commercial Pilot License
□多人制机组驾驶员执照 Multi-Crew Pilot License
□航线运输驾驶员执照 Airline Transport Pilot License
□仪表等级 Instrument Rating
□型别等级 Type Rating
□基础教员等级 Flight Instructor Rating
□仪表教员等级 Flight Instructor-Instrument Rating
□型别教员等级 Type Rating Instructor Rating
□运动教员等级 Sport Instructor Rating
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填写附件 2 Fill in attachment 2
填写附件 3 Fill in attachment 3
填写附件 4 Fill in attachment 4
填写附件 5 Fill in attachment 5
填写附件 6 Fill in attachment 6
填写附件 4 Fill in attachment 4
填写附件 7 Fill in attachment 7
填写附件 8 Fill in attachment 8
填写附件 9 Fill in attachment 9
填写附件 10 Fill in attachment 10
FS-CH-61R4-2（11/2014）
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