【病历书写基本规范】
病历是医生对患者疾病过程的详细记录，是医疗活动的重要依据，也是医学研究和教学的宝贵资料。病历书写必须遵循一定的规范，以确保其准确性、完整性和时效性。
1. **主诉的写作**：主诉是患者就诊的主要原因，应简洁明了，反映疾病的主要症状、部位、性质和持续时间。主诉能够提示疾病可能涉及的系统，是急性还是慢性，以及可能的并发症和预后情况。主诉的表述应使用医学术语，文字精炼且准确。
2. **病程记录**：病程记录应详细记载患者的症状、体征变化，体检结果和分析，各级医师的查房及会诊意见。记录频率根据患者病情的严重程度，一般每2-3天记录一次，但对危重患者需每天或随时记录。
3. **病历书写错误**：入院记录应在24小时内完成，出院记录需转抄至门诊病历，接收记录由接收科室医师书写，转科记录由原住院科室医师完成。手术记录通常由手术者或参与手术的医师书写。
4. **病历书写规定**：首次病历由经管住院医师书写，病程记录需包含症状、体征变化、检查结果分析、会诊意见等，并保持更新。对于危重患者，应每日或随时记录。不应使用粘、刮、涂等方式修改病历，以保持原始信息的完整性。
5. **手术同意书**：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、可能的并发症和风险，以及患者和家属的签名，但不包括上级医师查房记录。
6. **抢救记录**：抢救记录是指对生命体征不稳定的患者进行抢救的情况，每次抢救后都应有记录。抢救成功或失败的次数以最后一次抢救结果为准。
7. **病历书写要求**：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，避免使用非医学术语，同时禁止涂改。文字应清晰、工整，语言流畅，标点正确。
8. **术后首次病程记录**：术后首次病程记录应在手术完成后立即进行，以便及时记录手术情况和患者术后状况。
9. **问诊技巧**：问诊时应采用开放性问题，如“你觉得哪里不适？”避免引导性提问，以免影响患者自我表述。
10. **死亡病历讨论**：死亡病例讨论记录应在患者死亡后3天内完成，目的是总结疾病诊治过程，分析死亡原因和诊断。
11. **审签权**：科主任、经管主治医师、副主任医师和主任医师有权审签院外会诊意见。
12. **现病史**：现病史是病史主题部分，记录疾病的发生、发展和变化的全过程。
13. **过敏史**：患者的过敏史如对青霉素、磺胺等，应记录在既往史中。
14. **生活习惯**：长期的烟酒嗜好等个人习惯应记录在个人史中。
15. **转入记录**：转入科室医师应在患者转入后24小时内完成转入记录。
16. **病程记录频率**：病情稳定的慢性病患者至少每3天记录一次病程。
17. **阶段小结**：经治医师应每月对患者病情及诊疗情况进行总结。
18. **首次病程记录时间**：首次病程记录的时间要精确到分钟。
19. **诊疗操作记录**：诊疗操作完成后应立即书写记录。
20. **科间会诊**：一般情况下，科间会诊应在48小时内完成。
**多选题**：
1. 过去病史包括传染病史、手术外伤史、预防接种史和药物过敏史。
2. 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、阶段小结和出院小结应另立专业书写。
3. 所有重大手术如胃大部切除、胃癌手术、食道癌手术，以及患者病情复杂、难度大的手术，都应有术前讨论记录。
4. 交班记录本应记录一级护理、危重、病情可能变化、当天术后及医院内感染的病人。
5. 现病史内容包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过和相关检查结果。
6. 住院志的书写形式包括入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
7. 使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、数量、厂家和地址。
8. 死亡病例讨论记录涉及疾病诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断。
9. 输血治疗知情同意书应记录病历号、诊断、输血指征、输血前检验结果和输血后的观察。
以上是病历书写的基本规范和相关内容，遵守这些规范能确保医疗记录的质量，有利于医疗决策和患者护理，也有利于医疗纠纷的防范。
