移动业务代理商资格申报表
登记时间： 填写人： 编号：
代理人（公司）全称
法人代表
姓名 法人代码
身份证号码
身份证地址
营业执照注册号 渠道编码
注册地址 注册资金
公司性质 营业执照有效期
营业地址 营业面积
联系方式
联 系 人 联系电话
通信地址
电子邮箱
申请渠道类型
□ 合作营业厅 □ 卖场 □ 签约通讯店 □ 签约便利店
□ 移动业务行销 □ 社会电话营销 □ 社会互联网 □ 社会其他电子渠道
□ 直供
代理人（公司）简介 包括从业经验、从业年限、门店位置（非实体无需） 、人员配置等情况。
开户银行 开户名称
银行帐号
代理区域
业务保证金额度 业务保证金单据号
渠道管理员 联系电话
备注 请附营业执照、法人身份证、营业场地产权证或租赁协议、门店照片等相关复印件
申请单位（签字盖章） ： 县分公司总经理（签字盖章） ：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
