医院电子病历的开展及实施情况
我院在使用 HIS、LIS、PACS、CIS 系统(住院医生工作站系统、门诊
医生工作站系统)、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软
件系统的基础上,自 2012 年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情
况良好,能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字
化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理,保证医患双
方合法权益,便于电子病历的使用、保存和管理,根据相关规定,建立了
电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度
1、签名管理制度
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予
确认后,系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统,
规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度:
电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有
相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全,
我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电
子病历的窗口,进行电子病历书写,以保证从业医师资格准确性和病历的
有效性。
3、电子病历书写要求:
①电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗
记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫
生 部 统 一 制 定 的 项 目 名 称 、 格 式 和 内 容 , 不 得 擅 自 变 更 。
②电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、
民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障
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