电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是 “无纸化存
储、一体化展现、智能化应用”,笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的
问题,以及其与医院信息系统的关系,概括电子病历应具备的核心要素和建设目
标,并对电子病历在国内的发展前景进行展望。
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在
线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和
智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息
系统,也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它
将传统的纸病历完全电子化,把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采
集、加工、存储和处理,是进行客观记录的一套软件系统,能方便提取及共享信
息,是临床、教学、科研的重要资料来源。EMR 是信息技术和网络技术在医学
领域应用的必然产物,是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势,数字化医
院现已成为现代化医院的一种特征性描述,是医院信息化发展过程中的必然结
果,完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。
电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可
以取代纸张病历,而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历,如动态的医学影
像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。
2.2 医疗机构内部的医疗信息来源
电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记
录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:
免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。
2.3 电子健康档案建立的基础
电子健康档案(EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健
康档案。EHR 将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实
现医疗信息交换和共享。
病历是具有法律效力的医疗文书,因此,病历一旦形成即具有法律效力,允
许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的,具有修改而不留痕迹的特点,
一旦发生医疗纠纷,患者或家属对病历的内容产生怀疑,医院拿不出相关证据,
就会陷入被动局面。因此,国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病
历的合法性,使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。
电子病历符合数据电文的这一含义,似乎有利于电子病历在中国的推广和实
施,然而,由于电子病历的法律效力问题尚没有规定,即使是 2002 年《医疗事
故处理条例》及其配套文件,也未曾对电子病历有所提及,在政策上和法律上都
没有对电子病历提出明确的要求和规范。目前,最后提交的电子病历定稿仍然需
要打印出纸质版本,由主管医生签字认定后送病案室保存。当发生医疗事故争议
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