医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的 《医疗机构执业许可证》 擅自开展
诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》 从事诊疗活
动。
□3. 未取得《护士执业证书》 从事护理活
动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》 核准诊疗科目范围
开展妇科诊疗活动。
□5. 超出《医疗机构执业许可证》 核准诊疗科目范围
开展口腔科 诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》 擅自开
展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
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