CONTENTS
ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEFINITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OVERVIEW OF OCCURRENCE INVESTIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHASE I - DATA COLLECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHASE II - ASSESSMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. Assessment and Reporting Guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Root Cause Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1. Events and Causal Factor Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2. Change Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.3. Barrier Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.4. Management Oversight and Risk Tree (MORT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.5. Human Performance Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.6. Kepner-Tregoe Problem Solving and Decision Making . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHASE III - CORRECTIVE ACTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHASE IV - INFORM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PHASE V - FOLLOW-UP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX A - CAUSE CODES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX B - CAUSAL FACTOR WORKSHEETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX C - CAUSAL FACTOR ANALYSIS EXAMPLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX D - EVENTS AND CAUSAL FACTOR ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX E - CHANGE ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX F - BARRIER ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX G - MANAGEMENT OVERSIGHT AND
RISK TREE (MORT) ANALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APPENDIX H - HUMAN PERFORMANCE EVALUATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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H-1
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