郫都区：运用大数据加强医疗保险基金监管.pdf

【郫都区运用大数据加强医疗保险基金监管】 近年来，成都市郫都区人力资源和社会保障局积极引入大数据技术，以强化医疗保险基金管理，提升医疗服务质量和基金安全性。这一举措旨在实现医疗保险管理的精准化和智能化，改革传统的监管模式，优化经办流程，推动医疗保险治理体系和治理能力的现代化。 大数据在医疗保险管理中的应用主要体现在以下几个方面： 1. **事前预防**：郫都区通过智能辅助审核系统，对海量的医保报销单据进行全方位审核，识别潜在的不合理诊疗、住院、用药和收费行为。同时，利用网上复核功能，医保机构与医疗机构可以实时沟通，提高效率。此外，对于复审结果有异议的情况，设立第三方评审机制，确保公平公正。 2. **事中监控**：建立药品目录库、诊疗项目库等多个基础数据库，形成实时在线监控的指标体系。所有“两定”（定点医疗机构和定点零售药店）机构接入在线监控系统，实现对医保服务、医师服务、参保人就医购药行为的实时监控。通过对医保大数据的挖掘和分析，找出异常数据，为政策完善和决策支持提供依据。 3. **事后监管**：以大数据分析结果为导向，制定针对性的年度稽核计划。对定点医疗机构进行现场稽核，查处违规行为，确保基金安全。同时，针对大数据反映出的问题，如民营医疗机构的违规招揽行为，协同相关部门进行专项整治。 这些措施的实施取得了显著成效。自2016年以来，通过智能辅助审核系统和实时在线监控，发现了大量疑点数据，并成功追回违规金额，有效防止了基金的浪费和滥用。同时，现场稽核力度加大，对违规的定点医疗机构和零售药店进行了处理，维护了参保人的权益。 郫都区的医疗保险参保人数庞大，基金收支平衡良好，累计结余丰厚。全区共有697家签订服务协议的“两定”医药机构，涵盖各级医疗机构，形成了较为完善的医疗保障网络。 郫都区通过大数据技术的应用，实现了医疗保险基金监管的升级，不仅提高了监管效率，还降低了欺诈风险，保障了基金的安全和可持续发展，为其他地区提供了智慧医疗的参考案例。