中医门诊病历书写模板.doc

【中医诊疗知识】 1. 病历书写规范：中医门诊病历的书写需要包括疾病名称、医生信息、患者的性别、年龄、主诉、现病史、望闻切诊、辅助检查、辩证分析、诊断、治法、处方、医嘱等部分。这有助于全面了解患者状况，制定个性化治疗方案。 2. 胃痛（中医诊断：胃脘痛，肝胃不和）：胃痛可能由情志因素（如工作压力、情绪不畅）和饮食不当（如过量饮酒）引起。患者可能出现胃脘部疼痛、纳差、胁胀等症状。中医辨证为肝胃不和，表现为肝气郁结，影响胃的功能。治疗方法是疏肝和胃，理气止痛，常用的方剂包括柴胡疏肝散等。 3. 胃痛（西医诊断：急性胃炎，胃溃疡）：西医诊断则根据辅助检查如血常规、胃镜检查，将病症归类为急性胃炎和胃溃疡。治疗方法通常涉及抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等药物。 4. 口臭（中医诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚）：口臭可能与内脏功能失调有关，尤其是肝和胃。肝阴虚可导致口渴、手脚发热，胃气阴两虚可表现为口臭、吐酸、便干。治疗上需滋肝胃阴，清热生津，常用药物如石斛、沙参等。 5. 痞满（中医诊断：脾胃虚弱，肝气犯胃）：饭后肚胀可能因脾胃虚弱，加上情绪影响，如生气，导致肝气不舒，出现腹胀、呃逆。治疗宜健脾消食，理气和胃，常用药物有苍术、香橼等。 6. 中医治疗原则：中医强调辨证论治，针对不同的病因病机，采用不同的治疗方法。例如，疏肝和胃、理气止痛用于胃痛，滋肝胃阴、清热生津用于口臭，健脾消食、理气和胃用于痞满。 7. 医嘱的重要性：医嘱是治疗计划的一部分，包括饮食禁忌（如忌辛辣刺激、禁酒）、情绪管理（如戒怒）等，对疾病的康复有着重要作用。 以上是中医诊疗的一些基础知识，包括病历书写规范、中医诊断、辩证分析、治法和用药选择，以及对不同疾病如胃痛、口臭、痞满的中医处理方法。通过综合分析，中医可以提供个性化的治疗方案，同时注重调整生活方式和心态，以促进整体健康。