互联网上网服务营业场所变更申请审批表
安全证书编号: 原安全证书编号: 申请日期: 年 月 日
申请变更单位 原单位名称
新法人代表
一寸彩色照片
现场所详细地址
原场所详细地址
现法人代表
身份证号
电话
原法人代表
身份证号
电话
网吧负责人
身份证号 电话
安全技术员 1
身份证号 证书号
安全技术员 2
身份证号 证书号
经营人员数量
其中专职人员: 个
兼 职 人 员: 个
安全员
证书编号
变更后
网络情况
接入网
络名称
联系电话
上网
方式
接入网络方式: IP 地址:
变更前规模 服务器 台 客户终端 台 营业面积 M
2
变更后规模 服务器 台 客户终端 台 营业面积 M
2
变更
原因
□ 场地距离学校 200 米 □ 场地结构不符合标准 □ 场地面积不符合标准 □ 消防不合格 □ 房屋拆迁
□ 其他原因(请注明)
安全
技术
措施
落实
情况
检测意见:1、场所内外视频监控 □已安装 □未安装
2、网吧安全管理软件 □已安装 □未安装
3、实名登记刷卡设备 □已安装 □未安装
(盖章)
检测人: 年 月 日
区级
公安
机关
审批
意见
审核意见:
(盖章)
审核人: 年 月 日
市级
公安
机关
审批
意见
审核意见:
(盖章)
审核人: 年 月 日