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美国长期护理保险体系发端架构问题及启示.doc
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美国长期护理保险体系 发端 架构 问题与启示〔上〕
2016-01-28
摘要:美国是长期护理保险出现最早的国家,是补缺型和自由主义福利护理模式的突
出代表,其护理保险制度建立经历对我国建立长期护理保险体系有一定借鉴意义。在介绍
美国长期护理保险制度产生背景的根底上,本文重点阐释了美国长期护理保险的主要制度
框架,分别从社会保险和商业保险两个维度进展了详尽介绍。研究认为美国是商业护理保
险的典型代表,其护理保险体系具有混合型制度特质;此外,美国长期护理保险具有多层
次、多类型、政府主导托底、公私合作等优势,但仍存在政府财政压力大等问题。在总结
美国长期护理保险制度建立经历的根底上,围绕我国长期护理保险制度建立的性质、水平
等问题提出了思考和建议。
关键词:美国长期护理保险,体系框架,问题分析
长期护理保险(Long-term Care Insurance)属于安康保险 X 畴,最早起源于 20 世
纪 70 年代的美国。美国安康保险协会(Health Insurance Association of
American,HIAA)将长期护理保险定义为,在一个较长的时间内,持续地为患有慢性病
或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。美国人寿管理协会(Lie O!ce Management
Association,Inc,LOMA)对长期护理保险的定义为:长期护理保险是为由于年老或严重
疾病或意外伤害影响,需在家或护理机构承受稳定护理的被保险人,在支付医疗或其他效
劳费用时进展补偿的一种保险
[1](P13)
。长期护理保险一方面能积极应对老龄化社会护理需求,
减轻家庭精神和护理负担,另一方面能缓解公共护理保障压力
[2](P9)
。
随着老龄化的日趋严重,为应对老龄化挑战,20 世纪 70 年代以来,各兴旺国家都相
继建立起长期护理体系。按照政府是否提供补贴、是否强制经营和是否纳入社会根本医疗
保险等划分,现今的长期护理保险类型可划分为:以美国为代表的私营、非补贴、自愿投
保商业保险模式;以荷兰为代表的私营、补贴和强制投保模式;以德国、日本为代表的公
营、局部补贴和法定长期护理社会保险模式;以英国为代表的公营、公费负担模式
[3]
(P122)
。而按照老年护理模式划分:第一类为以美国、德国等为代表的老年人长期护理保险
模式;第二类为以澳大利亚为代表的看护效劳模式;第三类为以法国为代表的支付看护金
模式;第四类那么为以瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式
[4](P93)
。抑或按
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. .
长期护理保险类型划分为:以德国、日本为代表的欧洲模式;以英国、芬兰为代表的北欧
模式;以意大利、西班牙为代表的地中海模式和以美国、法国为代表的混合模式
[5](P90-91)
。
其中,美国是长期护理保险出现最早的国家,是“自由主义〞福利模式的“补缺型〞最突出
的代表
[6](P42)
,具有竞争性、灵活性、可保性等特点,且不断建立健全长期护理效劳监视管
理制度。
本文通过研究美国长期护理保险发端、架构、问题和启示四方面,企图能更深入、更
全面地将美国长期护理保险现状、问题展现出来,以期对我国开展长期护理保险提供有益
启示。
一、美国长期护理保险产生的背景
(一)老龄化程度不断加剧
1900 年美国老年人口 309.9 万人,占总人口的 4.08%,随着美国医疗水平的提高,
人们生活质量的改善,人口寿命不断延长,美国于 20 世纪 40 年代步入老龄国家行列。
1950 年,美国老年人口占总人口比例进一步上升,最终升至 8.14%
[7](P59)
。且据预测,美
国战后的婴儿浪潮一代——出生在 1946 和 1964 之间的 7 820 万人,正在快步进入老年
阶段,他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长,且到 2030 年,每 5 个美国人中就
有一个人为 65 岁或以上
[8]
。而其中,高龄老年人增长速度更快,85 岁及以上老年人数占
总人口比例由 1950 年的 0.4%增长到 1980 年的 1.0%
[9]
。随着老龄化的日趋严重,美国
将面临高龄化、失能化等更多挑战,而其中伴随着慢性病风险的增大,越来越多的老年人
将依赖于长期护理效劳。20 世纪 70 年代的美国,面临着较为严重的老龄化趋势以及日益
增长的护理效劳需求。
(二)护理费用负担不断攀升
随着老龄化的日益严重,需要长期护理效劳的人数日益增多,需求的旺盛使得护理费
用不断飙升。1960 年到 1970 年间,美国私人安康护理总支出由 236 亿美元增长到 679
亿美元,医院护理总支出由 93 亿美元上升到 280 亿美元,家庭安康护理从 1 亿美元上升
. .word.zl.
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. .
至 2 亿美元
[10](P130-140)
。据相关数据显示,1977 年,美国对 65~69 岁护理居住者每月收
取 656 美元,而 85 岁及以上老年人收费在 715~755 美元间
[11](P89)
。
虽然以单位计算护理效劳时,护理保险费用是低于急性医疗费用的,但是护理效劳的
长期性,往往使护理效劳使用者不堪重负。Howard 认为美国的长期护理是非常昂贵的,
在一家护理院每年每一单间“私人付费〞可达 75 000 美元,一般而言,家庭安康护理每小
时 20 美元
[12]
。面对日益严重的老龄化、长期护理效劳需求的不断增加、通货膨胀和护理
费用的不断上涨,美国长期护理费用并不是一般老人所能承当的,虽然美国医疗保险会提
供一局部机构护理补偿,但是获得条件极为苛刻
[13](P34)
,因而美国长期护理保险应运而生
且开展较快。
(三)家庭提供长期护理效劳能力下降
传统的家庭护理模式一直存在,但是随着家庭核心化趋势日益明显,家庭提供的长期
护理效劳逐渐缺乏。家庭核心化被认为是工业化的产物,随着美国工业化进程的加快,美
国家庭的核心化趋势日益明显。据相关数据显示,1970 年美国已婚夫妇家庭占所有家庭
类型的 70.5%,而其中核心家庭占所有家庭的比例达 40%
[14](P56)
。随着家庭小型化和丁克
家庭的增多,将使老年人独居和与配偶同住的现象逐渐增多,因此,老年人生活照料变得
不能仅仅依靠子女完成。此外,一般而言传统的家庭护理将由妇女完成,但是随着现代化
的不断开展,妇女已经不再仅仅局限于家庭当中,而是走出家庭开场就业或参与更多的社
会活动
[15](P81-82)
。并且根据美国家庭及工作协会(Families Work Institute)的研究结论,
对家庭成员中的老年人进展护理,会把正在受雇用员工的感情和身体拖垮。家庭小型化、
家庭非正式护理的缺位,急迫需要正式护理力量的介入。
二、美国长期护理保险主要框架
在严重老龄化、需要长期护理效劳人数不断增加,家庭核心化明显、提供长期护理效
劳缺乏,护理费用不断上升的社会大背景下,美国长期护理保险应运而生,蓬勃开展。
2011 年美国约有 770 万人使用了 LTCI 政策
[16]
,美国长期护理保险属于混合型长期护理
保险模式,它由公共保障(社会保险)和商业保险共同构成。提供长期护理保险的社会保险
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主要由 Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持方案及长期护理合作方案构成,以下
将做详细介绍。
(一)社会保险
美国公共长期护理方案相当健全,除 Medicare 和 Medicaid 这两大公共医疗保障方
案外,一些社会保障方案,如州政府生活补助金等工程也不同程度表达了对长期护理的融
资
[17](P61)
,此外,近几年为促进长期护理保险更好地开展,联邦政府进展了一系列改革措
施,新增了社区生活辅助和支持方案(CLASS)及长期护理合作方案(LTCPP)等。选取
Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持方案及长期护理合作方案做详细阐述,原因
在于它们在公共长期护理体系中占有重要地位,有利于更好地了解把握美国当前公共长期
护理方案。
1.医疗保险(Medicare)。Medicare 是美国联邦政府在 1965 年根据?社会保障修正
案?建立的医疗安康保险方案
[3](P122)
,在覆盖人群方面,Medicare 主要针对年龄在 65 岁
及以上的老年人、65 岁以下的残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或肾移植的人群
[18]
。
在覆盖内容方面,Medicare 包含住院保险、医疗保险和其他的一些附加保险,具有
多样性和混合型。按照 2014 年美国政府官方医疗保险手册,Medicare 方案被分为
A、B、C、D 四局部,其中 A 和 B 被称为根本医疗保险(Original Medicare),而 C 局部
称为“Medicare Advantage Plan〞,D 局部为“Prescription Drug Coverage〞。具体
而言,A 局部为住院保险(Hospital Insurance),包括住院费用、专业的护理和康复效劳、
临终关心、家庭安康护理等效劳;B 局部为医疗保险(Medical Insurance),包括医生和
其他卫生保健者提供的效劳、外出门诊、家庭安康护理、耐用医疗设施和一些预防性效劳。
C 和 D 局部主要是在根本养老保险根底上,经医疗保险审核由私人公司或保险公司提供的
保险方案,并不属于社会保险 X 畴,故不做详细介绍
[19]
。
在费用给付方面,根据美国长期护理保险报道,需要符合近期住院 3 天以上,在前期
住院时被确认在医疗保险认证的护理院中住院 30 天,需要专业护理(例如专业护理效劳)、
物理治疗等条件,Medicare 才将支付 100 天专业护理的局部费用。其中,100%支付前
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20 天的专业护理效劳,而后 21 天到 100 天,将需要自己支付每天 140 美元(以 2013 年
为例)的护理费用,而 100 天之后将由自己支付全额护理费用
[20]
。
表 1 Medicare 方案 A、B 局部简介
类别
性
质
覆盖内容 资金来源 运作管理
PartA
住院保
险
强
制
性
参
与
住院费用、专业的护理和康复
效劳、临终关心、家庭安康护
理(在长期护理效劳方面:提供
急性医疗后期的相关医疗效劳)
国家薪金税(雇主雇员各
承当 50%,自谋职业者
全额承当和联邦财政,
被保人无需缴纳保费
联邦政府
主管,私
人保险公
司负责经
营
PartB
补充医
疗保险
自
愿
参
与
从医生和其他卫生保健者提供
的效劳(门诊效劳)、外出门
诊、家庭安康护理、耐用医疗
设施和一些预防性效劳
投保人按月缴纳,但政
府会给予大量税收补贴
联邦政府
主管,私
人保险公
司负责经
营
资料来源:O!cial U. S. Government Medicare Handbook: Medicare & You
2014.
总体而言,Medicare 只涵盖了必要的医疗保健,专注于医疗急症护理,如看病、吃
药和住院,Medicare 虽也覆盖了一些有望改善较差状况的短期护理,例如运用物理治疗
来帮助恢复由于中风而导致身体功能下降
[21]
,但这仅是急性后期护理,不属于长期护理。
虽然很多人认为 Medicare 包括了长期护理,但严格来说,Medicare 只包含了专业护理
机构和家庭安康机构的护理效劳,这些效劳都只被认为是“急性后期〞护理而不是长期护理
效劳
[22]
。
2.医疗救助(Medicaid)。Medicaid 被称为医疗保险最后的支付者。在覆盖人群方面,
Medicaid 专属提供给低收入家庭,低收入家庭可为联邦贫困线及以下家庭,或是由于支
付医疗费用而财产殆尽,申请者必须符合政府所规定的收入和资产限制条件;在资金来源
方面,Medicaid 不同于 Medicare,其资金由联邦和州政府共同提供,并且每一个州的
Medicaid 方案都必须符合联邦法律和本州的法律
[23]
;在运行管理方面,联邦政府负责整
个保险规那么和法律的制定,而州政府那么主要负责日常行政管理。
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