第八章社会医疗保险稽核.ppt

【社会医疗保险稽核】是社会医疗保险体系中的一个重要环节，旨在维护医保政策法规的实施，确保医保基金的合理使用，防止欺诈行为，保障参保人员的权益。医保稽核由医疗保险的经办机构，如医保管理中心执行，它对参保单位的缴费情况、参保人员的待遇享受进行核查，同时也对定点医疗机构和零售药店进行监督。 医保稽核的**概念**包括对医疗保险费缴纳、待遇享受的核查，以及对定点服务机构合同履行情况的检查。这一过程旨在查处违规行为，确保医保保费的收取无遗漏，同时确保待遇按照政策规定标准执行。 **医保稽核的内涵**主要体现在以下几个方面： 1. **目的**：医保稽核的主要目的是维护国家和地方政府的医保政策法规，查处违法行为，保证医保基金的完整性和参保者的合法权益。 2. **依据**：稽核的依据包括国家和地方政府制定的医保政策法规、财务规则、会计准则等，如《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》等，以及相关的医保政策文件。 3. **主体**：医保稽核的主体为医保经办机构，具体分为三个层次：县级以上医保经办机构、其内部的稽核部门，以及从事稽核业务的专业人员。每个层次在医保稽核管理中扮演不同角色，承担不同职责。 4. **客体**：稽核的对象主要是参保单位的缴费行为、代扣代缴情况和参保个人的待遇享受，以及定点医疗机构和药店的执行合同情况。 **医保稽核与医保基金监督的关系**虽然都属于社会保障范畴，但它们在主体地位、工作规范、对象和目标上有所不同。医保稽核更侧重于实际操作层面的检查和纠正，而基金监督则更多地涉及宏观层面的监管和指导。 医保基金的筹集和支付方式也是社会医疗保险体系的关键部分。**基金筹集**通常涉及企业和个人的缴费，确保基金来源稳定；**基金支付**方式如按服务项目付费、按病种付费等，旨在控制医疗费用并保证服务质量。医保稽核在此过程中起到保驾护航的作用，确保基金的合理使用。 社会医疗保险稽核是社会保障体系中不可或缺的一环，通过严格的稽核机制，能够有效地预防和控制医保基金的滥用，保障医保制度的可持续性和公正性。同时，医保稽核也为参保者提供了一道保护屏障，确保他们在享受医疗服务时得到应有的保障。