个案管理服务记录文稿手册.doc

【个案管理服务记录文稿手册】是一份用于记录和管理重性精神疾病患者的专业文档，主要用于跟踪患者的病情进展、治疗方案以及康复情况。这份手册包含三个主要部分： 1. **个案管理基本信息部分**： - **患者信息**：包括患者的姓名、性别、出生年月、居住地址等，用于识别患者身份。 - **联系信息**：包含患者或其监护人的联系方式，便于医护人员进行沟通和随访。 - **社会背景**：如工作单位、监护人信息、婚姻状况、经济状况等，这些信息有助于评估患者的社会支持系统和经济状况。 - **既往治疗情况**：记录患者的治疗历史，如门诊、住院治疗，以及是否有残疾证和基础管理情况。 2. **个案管理随访部分**： - **基础随访**：采用《重性精神疾病患者随访服务记录表》，定期记录患者的病情、危险性评估、就医方式、管理级别、服药情况和药物不良反应等。 - **个案管理计划**：制定个性化的管理计划，包括目标设定、治疗和康复策略，以及下阶段的管理级别。 3. **个案管理效果季度评估和年度评估**： - **评估内容**：对病情、社会功能状况进行评估，记录治疗和康复策略的效果，由个案管理员和患者共同参与。 - **责任人**：明确每个任务的责任人，跟踪计划的执行情况和完成度。 - **时间轴**：季度和年度评估，以便定期回顾患者的状态变化。 此外，手册还强调了记录的准确性和及时性，以及文档的保管责任。城市患者的手册由社区卫生服务中心保管，农村患者则由村卫生室或村委会保管，确保信息的安全和保密。 此手册是精神疾病个案管理的重要工具，通过对患者全面、系统的记录，可以提高医疗服务的质量，确保患者得到及时、有效的治疗和支持。同时，它也为医疗团队提供了评估患者康复进度和调整治疗方案的依据。