附件11. 保险公司经办长期护理保险服务操作规范 第4部分：待遇结算支付 编制说明.pdf

【保险公司经办长期护理保险服务操作规范】是针对保险公司参与国家长期护理保险制度试点服务而制定的操作标准，旨在规范保险公司在此领域的服务流程和责任。这一规范由四个主要环节构成： 1. **待遇申请受理**：当参保人提交待遇申请时，保险公司需审核资料的真实性、完整性和有效性，给出受理结果，确保公平公正。 2. **评估协助管理**：保险公司负责组织和管理失能评估，分配任务，确认评估结果，并公示评估结论，确保失能人员得到准确的评估服务。 3. **服务稽核巡查**：在长期护理保险经办管理部门授权下，保险公司需核查护理服务的质量、费用以及享受待遇人员的状况，防止欺诈和滥用保险资源。 4. **待遇结算支付**：基于授权和结算规则，保险公司需核实护理费用的合理性和真实性，审核、理算并支付待遇，保证资金的正确使用。 此外，规范还强调了**信息系统建设**的重要性，要求利用现代信息技术如云计算、区块链、大数据和人工智能，构建适应业务需求且能应对地域差异的信息系统，提升服务效率和智能化水平。 标准的编制遵循了GB/T 1.1—2020的标准化工作导则，参考了国家相关法律法规、监管规定以及行业内实践经验。在编制过程中，保险公司通过研讨会和内部讨论不断完善标准草案，确保其符合实际操作需求和政策要求。 此规范的实施，对于保险公司而言，明确了经办长期护理保险服务的工作流程和责任界限，有助于提升服务质量，防范风险；对于参保人，意味着更规范的服务和保障，确保其在需要长期护理时能够获得合理、及时的待遇支付。同时，也有助于维护长期护理保险制度的稳定性和可持续性，促进整个行业的健康发展。