### 主治医师（肾内科学）案例分析题解析
#### 案例一
**问题：** 患者应先做以下哪几种检查？
**选项：**
A. 抗GBM抗体
B. ANCA检测
C. 肾脏B超
D. 内生肌酐清除率
E. 尿红细胞位相检查
F. 肾动脉造影
**解析：** 在面对疑似肾病患者的初步评估时，上述选项中的检查都有其特定的意义。例如：
- **抗GBM抗体**和**ANCA检测**主要用于诊断抗基底膜肾炎（Goodpasture综合征）或血管炎相关的肾病。
- **肾脏B超**是一种非侵入性的影像学检查方法，用于观察肾脏大小、形态、结构等，排除结构性病变。
- **内生肌酐清除率**（Ccr）是评估肾小球滤过率的重要指标，有助于了解肾脏的功能状态。
- **尿红细胞位相检查**用于鉴别血尿来源（肾小球源性还是非肾小球源性）。
- **肾动脉造影**则是在怀疑肾动脉狭窄时进行的一种较为侵入性的检查。
**结论：** 在初次评估中，考虑到全面性和成本效益，通常会首先选择**肾脏B超**、**内生肌酐清除率**以及**尿红细胞位相检查**。因此，推荐选项**C**、**D**和**E**。
#### 案例二
**问题：** 提示血清抗肾小球基底膜抗体阳性。提问下列疾病中最可能的是？
**选项：**
A. 狼疮肾炎
B. 过敏性紫癜
C. 急进性肾炎Ⅰ型
D. 急性链球菌感染后肾小球肾炎
E. IgA肾病
F. 肺出血-肾炎综合征
**解析：** 抗肾小球基底膜抗体阳性是**急进性肾炎Ⅰ型**和**肺出血-肾炎综合征**（Goodpasture综合征）的特异性标志。这两类疾病都属于自身免疫性疾病，涉及抗基底膜抗体对肾小球基底膜的攻击。而其他选项与抗GBM抗体的相关性较低。
**结论：** 最可能的诊断是**急进性肾炎Ⅰ型**（选项**C**）或**肺出血-肾炎综合征**（选项**F**），但基于题目描述，急进性肾炎Ⅰ型更符合临床表现。
#### 案例三
**问题：** 提示抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。提问下列疾病最可能的是？
**选项：**
A. 狼疮肾炎
B. 过敏性紫癜肾
C. 肺出血-肾炎综合征
D. 急性链球菌感染后肾小球肾炎
E. 急进性肾炎Ⅳ型
F. 急性肾小管坏死
**解析：** 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的疾病包括血管炎性疾病如显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿等，其中**急进性肾炎Ⅳ型**是一种与ANCA相关的快速进展性肾炎，常见于显微镜下多血管炎。
**结论：** 根据题目描述，最可能的诊断是**急进性肾炎Ⅳ型**（选项**E**）。
#### 案例四
**问题：** 提示患者做肾穿刺，结果为新月体肾小球肾炎。提问患者应做何种治疗？
**选项：**
A. 给予强的松龙冲击治疗
B. 给予强的松龙冲击治疗+细胞毒药物
C. 抗炎治疗+血液透析
D. 强化血浆置换疗法
E. 降压治疗
F. ACEI治疗
**解析：** 新月体肾小球肾炎是一种严重的肾病，需要积极治疗以防止进一步的肾损伤。根据肾活检结果，通常会采用**强的松龙冲击治疗**加上**细胞毒药物**联合治疗。
**结论：** 推荐的治疗方案是**给予强的松龙冲击治疗+细胞毒药物**（选项**B**）。
#### 案例五
**问题：** 提示患者经强化治疗后3个月，血肌酐仍为638μmol／L。提问患者进展至终末期肾衰竭后，何时可行肾移植？
**选项：**
A. 随时可以
B. 维持性血液透析半年后
C. 抗GBM抗体转阴后
D. 抗GBM抗体转阴后半年
E. 经血浆置换及激素、细胞毒药物治疗后
F. 抗GBM抗体转阴、ANCA转阴后半年
**解析：** 在考虑肾移植之前，必须确保患者的自身免疫性疾病得到有效控制。对于抗GBM抗体阳性的患者来说，需要等待抗体转阴后再考虑移植手术，以防术后复发。
**结论：** 最佳选项为**抗GBM抗体转阴后半年**（选项**D**），这有利于评估病情稳定性和减少移植后复发的风险。
#### 案例六
**问题：** 与急进性肾炎预后不相关的因素
**选项：**
A. 性别
B. 新月体类型
C. 少尿
D. 血肌酐>600μmol／L
E. 治疗时机
F. 年龄
**解析：** 急进性肾炎的预后受多种因素影响，如新月体类型、少尿、血肌酐水平和治疗时机等，而性别本身通常不是决定预后的主要因素之一。
**结论：** 因此，与急进性肾炎预后不相关的因素是**性别**（选项**A**）。
#### 案例七
**问题：** 首先考虑的诊断是
**选项：**
A. 急性肾小球肾炎
B. IgA肾病
C. 急进性肾小球肾炎
D. 尿路感染
E. 尿路结石
F. 慢性肾炎急性发作
**解析：** 根据题目描述，患者出现血尿等症状，结合后续的检查结果，最可能的诊断是**急进性肾小球肾炎**。
**结论：** 推荐的诊断是**急进性肾小球肾炎**（选项**C**）。
#### 案例八
**问题：** 提示入院后检查扁桃体Ⅱ度肿大。提问尿检主要表现为
**选项：**
A. 大量的均匀红细胞
B. 大量的红细胞，白细胞
C. 大量的红细胞伴血凝块
D. 大量的红细胞，变形红细胞>70％
E. 大量的红细胞白细胞及上皮细胞
F. 大量红细胞及红细胞管型
**解析：** 当患者出现扁桃体肿大并伴有血尿时，尿检通常会显示**大量的红细胞**，特别是变形红细胞比例较高，这提示可能存在肾小球源性血尿。
**结论：** 最符合的选项是**大量的红细胞，变形红细胞>70%**（选项**D**）。
#### 案例九
**问题：** 提示住院后给予抗感染治疗，全身症状好转，但仍有血尿，行肾活检，诊断为IgA肾病。提问主要依据是
**选项：**
A. 肾小球系膜区有免疫复合物沉积
B. 肾小球系膜内有以IgA为主的免疫复合物沉积
C. 上感后3天内突发血尿
D. 发热
E. 肾小球系膜细胞增生
F. 肾小管空泡变性
**解析：** IgA肾病的主要病理特征是**肾小球系膜区内以IgA为主的免疫复合物沉积**，这是诊断IgA肾病的关键证据。
**结论：** 诊断IgA肾病的主要依据是**肾小球系膜内有以IgA为主的免疫复合物沉积**（选项**B**）。
#### 案例十
**问题：** 提示患者24小时蛋白定量为0．38g／24h。提问如何治疗
**选项：**
A. 积极控制感染
B. 无特效治疗，定期复查尿常规、血压、肾功能
C. 扁桃体切除术
D. 口服雷公藤总苷
E. 使用止血药
F. 避免劳累、预防感冒
**解析：** 对于轻度蛋白尿（24小时尿蛋白定量<0.5g/24h）的IgA肾病患者，治疗主要是控制感染、避免劳累、预防感冒等措施，并定期监测尿常规、血压、肾功能等。
**结论：** 推荐的治疗方案是**无特效治疗，定期复查尿常规、血压、肾功能**（选项**B**）。
#### 案例十一
**问题：** 下述各项与该病预后关系最小的是
**选项：**
A. 肾小球病理类型
B. 尿蛋白定量
C. 血压
D. 肾间质纤维化
E. 血尿程度
F. 就诊早晚
**解析：** 在肾病的预后评估中，血尿程度虽然反映了肾脏受损的情况，但它不是决定预后的最关键因素。相比之下，肾小球病理类型、尿蛋白定量、血压和肾间质纤维化等因素对预后的影响更为显著。
**结论：** 与该病预后关系最小的因素是**血尿程度**（选项**E**）。
#### 案例十二
**问题：** 最可能的诊断是
**选项：**
A. 急性肾炎
B. 急性肾小管坏死
C. 急性过敏性间质性肾炎
D. 急进性肾小球肾炎
E. 紫癜性肾炎
F. 狼疮性肾炎
**解析：** 根据题目的描述，患者尿量减少、肌酐升高，提示急性肾损伤的可能性较大，其中**急性肾小管坏死**是最常见的原因之一。
**结论：** 最可能的诊断是**急性肾小管坏死**（选项**B**）。
#### 案例十三
**问题：** 提示患者尿量较少，400ml／24h，第二天查Scr870μmol／L。提问确定诊断的检查方法是
**选项：**
A. 双肾B超检查
B. 肾小管功能检查
C. 肾小球滤过率
D. 血清肌酐
E. 肾活检
F. 双肾CT
**解析：** 在急性肾损伤的情况下，**肾活检**是确定病理类型的金标准，对于指导治疗具有重要意义。
**结论：** 确定诊断的最佳检查方法是**肾活检**（选项**E**）。
#### 案例十四
**问题：** 提示患者于第三天，在B超引导下做肾穿刺。提问该病的病理特征是
**选项：**
A. 系膜增生
B. 间质水肿及细胞浸润
C. 肾小血管纤维样坏死
D. 肾小球硬化
E. 间质纤维化
F. 肾小管空泡变性
**解析：** 根据题目描述，患者出现了急性肾损伤的表现，**肾小管空泡变性**是急性肾小管坏死的典型病理改变之一。
**结论：** 该病的病理特征是**肾小管空泡变性**（选项**F**）。
#### 案例十五
**问题：** 确诊后的治疗原则是什么
**选项：**
A. 抗生素
B. 利尿
C. 血透
D. 腹透
E. 停服可疑药物，透析
F. 激素治疗
**解析：** 对于急性肾小管坏死导致的急性肾损伤，如果患者出现严重并发症（如高钾血症、代谢性酸中毒等），**血液透析**或**腹膜透析**是必要的治疗手段之一。
**结论：** 确诊后的治疗原则是**停服可疑药物，透析**（选项**E**）。
#### 案例十六
**问题：** 对诊断最有意义的化验检查是
**选项：**
A. 抗核抗体
B. 血清免疫蛋白电泳
C. 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
D. 血清补体C3
E. 类风湿因子
F. 血沉
**解析：** 在血管炎相关疾病的诊断中，**抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)**检测是非常重要的辅助检查，尤其是对于鉴别诊断和评估疾病活动性具有重要意义。
**结论：** 对诊断最有意义的化验检查是**抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)**（选项**C**）。
#### 案例十七
**问题：** 提示p-ANCA(+)，ANA(-)。提问该患者可能的疾病为
**选项：**
A. 结节性多动脉炎
B. 显微镜下多血管炎
C. 韦格纳肉芽肿
D. 过敏性紫癜性肾炎
E. 狼疮性肾炎
F. 类风湿性关节炎
**解析：** p-ANCA阳性通常与显微镜下多血管炎相关，而ANA阴性则排除了系统性红斑狼疮的可能性。
**结论：** 该患者可能的疾病为**显微镜下多血管炎**（选项**B**）。
#### 案例十八
**问题：** 提示患者出现咯血。提问首先采用
**选项：**
A. 甲基强的松龙冲击疗法
B. 口服激素
C. 细胞毒药物
D. 血浆置换
E. 支持疗法
F. 止血治疗
**解析：** 在血管炎性疾病中，当出现严重的器官受累情况（如咯血）时，**血浆置换**是一种有效的紧急治疗方法，可以帮助去除循环中的自身抗体，缓解症状。
**结论：** 首先采用的治疗方法是**血浆置换**（选项**D**）。
#### 案例十九
**问题：** 下列何体征与青鱼胆中毒关系最小
**选项：**
A. 巩膜黄染
B. 结膜水肿
C. 奔马律
D. 肝脏肿大
E. 深反射消失
F. 肺部啰音
**解析：** 青鱼胆中毒主要表现为肝肾功能损害，其中**深反射消失**与神经系统损伤有关，而非青鱼胆中毒的典型表现。
**结论：** 与青鱼胆中毒关系最小的体征是**深反射消失**（选项**E**）。
#### 案例二十
**问题：** 提示住院1d余，症状无改善，日尿量300ml，Cr750μmol／L。提问此时最可能的诊断是
**选项：**
A. 急性肾炎
B. 急进性肾炎
C. 慢性肾炎急性发作
D. 急性肾功能衰竭
E. 慢性肾功能衰竭
F. 血管炎
**解析：** 根据患者的临床表现（少尿、血肌酐急剧升高），最可能的诊断是**急性肾功能衰竭**。
**结论：** 最可能的诊断是**急性肾功能衰竭**（选项**D**）。
#### 案例二十一
**问题：** 应选下列哪项治疗最佳
**选项：**
A. 应用大剂量利尿剂
B. 给予肾病用氨基酸
C. 限制水摄入
D. 透析疗法
E. 使用苯丙酸诺龙
F. 保肝治疗
**解析：** 对于急性肾功能衰竭的患者，**透析疗法**是处理严重并发症（如高钾血症、代谢性酸中毒等）的有效手段。
**结论：** 最佳治疗选择是**透析疗法**（选项**D**）。
#### 案例二十二
**问题：** 提示治疗8d后，尿量每日达1500ml，血Cr仍400μmol／L。提问此时治疗应为何种最好
**选项：**
A. 继续透析治疗
B. 给予肾病用氨基酸
C. 增加补液量
D. 使用抗生素
E. 限制蛋白摄入量
F. 停止透析治疗
**解析：** 当患者尿量恢复到一定水平且血肌酐趋于稳定时，可考虑逐渐减少甚至停止透析治疗，同时监测患者的病情变化。
**结论：** 此时最好的治疗方案是**停止透析治疗**（选项**F**）。
#### 案例二十三
**问题：** 该患者功能分期应属于哪项
**选项：**
A. 肾功能正常期
B. 肾功能不全代偿期
C. 肾功能不全衰竭期
D. 尿毒症期
E. 肾功能不全失代偿期
**解析：** 根据患者的血肌酐水平和临床表现，该患者的功能分期应属于**肾功能不全衰竭期**。
**结论：** 功能分期属于**肾功能不全衰竭期**（选项**C**）。
