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医疗卫生网站前置审批.doc

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医疗卫生网站前置审批.

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编号：赣卫网审[2012]第号

《互联网医疗保健信息服务》

申请审核管理表

申请单位：

申请网站名称：

受理机关： XX 省卫生厅

审查机关： XX 省卫生厅

中华人民共和国卫生部监制

医疗卫生网站前置审批.

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《互联网医疗保健信息服务》备案申请书

主管审核单位：

根据卫生部 2009 年 66 号令《互联网医疗保健信息服务管理办

法》，我单位拟从事互联网医疗保健信息服务，按要求提出申请，请

予审核备案。

申请材料附录：

①　主办单位基本情况、机构法人证书或企业法人营业执照;

②　法人身份证复印件、简历；

③　域名注册证明：

④　医疗机构执业许可证（从事性心理、性伦理、性医学、性治疗等科学研研究内容的需

提供）（提交复印件并查验原件）；

⑤　网站业务及技术支持人员资质证明复印件（包括：网站技术人员简历、职责、身份证、

学历证明等复印件；医疗卫生技术人员（至少 2 名）简历、职责、身份证明、学历证明、执业

医师资格证书、执业医师执业证书等复印件；

⑥　网站栏目设置说明；

⑦　网站信息发布、备份、查阅的相关管理制度；

⑧　卫生行政部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；

⑨　网络与信息安全保障措施；

⑩　医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。

申请人：（签字）

申请单位：（盖章）

申请日期：年月日

医疗卫生网站前置审批.

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《互联网医疗保健信息服务》管理备案申请表

申办日期：编号：赣卫网申（2012）第号

网站名称：

网站设置地点：

网址：

网站服务器设置地点：□境内： □境外：

是否与其它网站链接：

□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：

□否

开始提供服务日期：年月日

网站主办单位名称：

单位性质：□医疗卫生机构 □预防保健机构 □事业单位

□企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他说明：

服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）

□非经营性

内容分类：□普通 □性知识 □性科研

网站法人姓名：性别：身份证号码：

通信地址：

联系人：电话：传真：邮编：

电子邮箱：

注册资金（单位：万元）注册地点：

医疗卫生网站前置审批.

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网站栏目内容：

普通类：

1、非经营性栏目：

医院首页、博爱简介、博爱专家、诊疗项目、先进设备、网上就医、网上预约、

常见眼病、健康专栏、联系我们、白内障专栏、近视眼准分子专栏、青光眼专

栏、眼底病专栏、儿童眼病专栏

2、经营性栏目：

无

性知识（性科研）类：无

主办单位医疗机构名称：

栏目内容：

·是否具备 2 名以上专业技术人员： □是（提供附件） □否

·是否具备 1 名以上副高卫生专业人员： □是（提供附件） □否

·是否具备仅向从事相关临床和科研工作

的专业人员开放的相关网络技术措施： □是（提供附件） □否

需提供的其它附件：

① 主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；

② 从事《互联网医疗保健信息服务》专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、

职务、职称、专业等）；

③ 医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份

证复印件及简历；

④ 健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管

理制度、用户信息安全管理制度；

⑤ 网站域名注册的相关证书证明文件；

⑥ 网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；

⑦ 卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操

作说明；

⑧ 保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。

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