通信管线各式《隐蔽工程签证记录》.doc
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2024-04-27
14:14:01
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管道工程隐蔽工程验收证书
工程地点
监理单位
工程名称
施工管理员
建设单位
开工时间
施工单位
交工时间
序
号
第 #人手孔至第 #人手孔
段长（m）
监理签认
破路面
（m）
柏油：长 x 宽 x 厚 混凝土：长 x 宽 x 厚
砂石：长 x 宽 x 厚 ： 长 x 宽 x 厚
1
挖沟
（m）
硬土深 X 长 ，普通土深 X 长 ，
软石深 X 长 ，砂砾土深 X 长 ，
坚石深 X 长 ， 深 X 长 。
沟底
合格 不合格
□ □
年 月 日
2
回填砂
合格 不合格
□ □
铺管
合格 不合格
□ □
回填土
合格 不合格
□ □
接头胶水
合格 不合格
□ □
包封
合格 不合格
□ □
年 月 日
砌第 #人手孔情况
规格
砌体质量
合格 不合格
□ □
抹面
合格 不合格
□ □
布筋
合格 不合格
□ □
上覆八字
合格 不合格
□ □
管口八字
合格 不合格
□ □
3
基础
标号
基础
厚度 cm
上覆
标号
上覆厚度 cm
年 月 日
4
路面
修复
柏油：长 x 宽 x 厚 混凝土：长 x 宽 x 厚
砂石：长 x 宽 x 厚 ： 长 x 宽 x 厚
年 月 日
简图：
其它特殊情况：
施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表：
日 期： 日 期： 日 期：
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