一名57岁的妇女接受了蛛网膜下腔阻滞,辅以“轻度”全身气管内麻醉,其中包括异丙酚输注和亚MAC浓度的七氟醚,进行了腹部手术。 先前在同一手术室中的案例涉及一名易感恶性高热的患者,并在呼吸回路中放置了炭过滤器作为预防措施。 因为事先没有在傍晚使用过,所以将带过滤器的电路留在原处,并用一条胶带将其清洁。 这位女士的麻醉师认为这些过滤器是未使用的回路中的湿气和湿气交换器过滤器,因此没有将其移除。 随后,患者有了术中恢复的意识。 这种情况突出表明了无意中使用活性炭过滤器的潜在后果。 这些产品的这种意外使用可能可以通过改进的标记技术来减少。