运城学院学生健康状况信息登记表.docx
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2021-06-13
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学生健康状况信息登记表
姓名： 性别： ¨男 ¨女 出生年月：
学校名称： 年龄： 系、班
国籍： 身份证号/护照号：
在学校驻地居住（暂住）地址：
目前所在地址：
电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离开学校驻地：¨是 ¨否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
¨飞机（班次 到站时间 月 日 时 分 ）
¨火车（车次 到站时间 月 日 时 分 ）
¨汽车（ 到站时间 月 日 时 分 ）
¨自驾 （ 到校时间 月 日 时 ）
¨其他
返程是否经过湖北
¨是，具体地点为：
¨否
同行人姓名及联系方式：
实测体温： ℃ 健康码状态 ¨绿色 ¨黄色 ¨红色
近 14 日内有无以下情况：
¨发热 ¨咳嗽 ¨流涕 ¨咽痛 ¨咳痰 ¨胸痛 ¨肌肉酸痛 ¨关节痛 ¨气促
¨腹泻 ¨无上述异常症状
本人抵达学校驻地前 14 天：
¨居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期： ），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期： ）
¨近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
¨近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
¨居住/途经外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
¨其他特别情况（日期： ）
¨无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 日期：
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