2020 年高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证
号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
学
生
本
人
基
本
情
况
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
详细通讯地址
家庭
通讯
信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
家
庭
成
员
情
况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学 生 家 庭
所 在 地 乡
镇 或 街 道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
详细通讯地址
民政
部门
信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
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