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附件 2
电子病历系统应用水平分级评价标准
(试行)
以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容
之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工
作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用
水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。
一、评价目的
(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用
所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水
平评估和持续改进体系。
(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当
实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展
指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系
统。
(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功
能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院
提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类
医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为 9 个等级。每一等级的
标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体
电子病历系统的要求。
(一)0 级:未形成电子病历系统。
1.局部要求:无。医疗过程中的信息由手工处理,未使
用计算机系统。
2.整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理
的业务少于 3 个。
(二)1 级:独立医疗信息系统建立。
1.局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使
用的软件系统可以是通用或专用软件,可以是单机版独立
运行的系统。
2.整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使
用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方
式将数据导出供后续应用处理。
(三)2 级:医疗信息部门内部交换。
1.局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处
理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处
理。
2.整体要求:
(1)住院、检查、检验、住院药品等至少 3 个以上部
门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的
信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者
部门间数据交换需要手工操作。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
(四)3 级:部门间数据交换。
1.局部要求:医疗业务部门间可通过网络传送数据,并
采用任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得
部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门
共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。
2.整体要求:
(1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、
护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。
(2)有跨部门统一的医疗数据字典。
(五)4 级:全院信息共享,初级医疗决策支持。
1.局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如
HIS、LIS 等系统)的数据交换。住院系统具备提供至少 1
项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。
2.整体要求:
(1)实现病人就医流程信息(包括用药、检查、检验、
护理、治疗、手术等处理)的信息在全院范围内安全共享。
(2)实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监
测等功能。
(六)5 级:统一数据管理,中级医疗决策支持。
1.局部要求:各部门能够利用全院统一的集成信息和知
识库,提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的
知识库,为本部门提供集成展示、决策支持的功能。
2.整体要求:
(1)全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制
进行信息集成,并提供跨部门集成展示工具。
(2)具有完备的数据采集智能化工具,支持病历、报
告等的结构化、智能化书写。
(3)基于集成的病人信息,利用知识库实现决策支持
服务,并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功
能。
(七)6 级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策
支持。
1.局部要求:各个医疗业务项目均具备过程数据采集、
记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库
对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。
2.整体要求:
(1)检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全
流程数据跟踪与闭环管理,并依据知识库实现全流程实时
数据核查与管控。
(2)形成全院级多维度医疗知识库体系(包括症状、
体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联
的医疗各阶段知识内容),能够提供高级别医疗决策支持。
(八)7 级:医疗安全质量管控,区域医疗信息共享。
1.局部要求:全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与
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雷公嘴和尚
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