医疗保险管理制度守则、措施.pdf

【医疗保险管理制度】 医疗保险管理制度是医疗机构为了确保医保政策的正确实施，保障参保人员的合法权益而设立的一系列规则和措施。这些制度通常涵盖多个方面，包括机构管理、医疗管理制度、患者基本信息和费用录入管理、药房管理、财务管理和信息管理。 1. **机构管理**：医疗机构需设立专门的医保管理小组，由高层领导担任组长，负责定期召开会议，监督医保政策的执行。医保办公室是实际执行医保管理的部门，配备专职或兼职管理人员。机构需要落实政府的医保政策，对医保制度的执行情况进行监督，对违规行为进行查处，并进行医保的宣传和解释工作。 2. **医疗管理制度**：医疗机构需执行首诊负责制，确保就诊者身份与医保证件一致，遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则。在收治病人时，需严格遵守入院标准，避免不正当的医疗行为。使用自费药品需征得患者同意，并有记录。出院带药也需按规定执行。 3. **患者基本信息和费用录入管理**：患者入院时，应详细登记个人信息，医疗文件的书写和执行需规范。收费项目和费用的录入必须准确，防止错漏，科室负责人需对此负责。医院医保办会定期检查这些信息的准确性。 4. **药房管理制度**：药房需按照国家规定的价格销售药品，公布药品和一次性材料价格，确保医疗保险药品的供应，禁止串换药品。 5. **财务管理制度**：财务部门要准确无误地处理参保人员的费用，与医保中心保持良好沟通，上报新增医疗项目，执行医保中心的结算制度，处理收费问题，提供清晰的收费明细。 6. **信息管理制度**：医保刷卡和结算出现错误时，应及时通知医保办公室进行处理，确保医保系统的正常运行。同时，要定期备份数据，检查服务器，确保网络安全。 **医院医保工作制度及管理措施** 医院需遵循市政府和社保局的医保政策，严格执行与医保管理中心签订的服务协议，规范使用医保定点机构计算机局域网。要定期备份数据，确保网络安全，做好医保数据的对账汇总，以及对医护人员进行医保政策的培训。医保管理小组应定期召开会议，全面提高医保管理水平和服务质量。 这些管理制度和措施旨在维护医保体系的公正性和效率，保障医疗服务的合理性和质量，同时保护参保者的权益，防止医保基金的滥用。通过有效的管理，医疗机构能够提供更加规范、透明的医保服务。