姓名
性别
出生年月
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入学时间
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联系电话
本人
情况
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家庭户口
A、城镇□ B、农村□
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家
庭
经
济
情
况
家庭住址
邮政编码
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家
庭
成
员
情
况
申请理由：
申请人签名： 年 月 日
学校审核意见：
（公章） 年 月 日
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